Ниркова недостатність (ПН) – патологія, яка супроводжує безліч захворювань, що виникли, в тому числі, і за межами сечостатевих структур. У міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду за нею закріплений код N17-N19. Вона може бути гострою і хронічною, не має яскраво вираженої гендерної забарвлення і вікових рамок.
Суть ПН – поступове погіршення функції нирок, клубочкова недостатність з розвитком ускладнень, часто не сумісних з життям. Відбувається це через витіснення активних нефронів сполучною тканиною нирки, яка пролиферирует на тлі запалення. В симптоматиці ниркової недостатності провідну роль відіграє біль, гіпертензивний синдром і дизурія. Діагностика полягає в повному клініко-лабораторному обстеженні, лікування – симптоматичне.
Особливості класифікації ПН
В сучасній нефрології не існує єдиного підходу до класифікації патології. Більшість лікарів дотримуються градації ПН за класичним типом на гостру і хронічну. Але є і інший поділ форм патологічного стану на:
- Преренальну, коли з-за порушення ниркового кровотоку в тканинах самого органу відбуваються негативні зміни і порушується формування сечі. Так буває більш ніж в 50% випадків.
- Ренальну, при якій відбувається деструкція нефронів, і нирки втрачають здатність накопичувати, виводити біологічну рідину. Це спостерігається у 40% пацієнтів.
- Постренальну, спровоковану конкрементообразованием або інший обтурацією сечоводів, що робить неможливим сам відтік урини. Зустрічається рідко, близько 5% хворих страждають такий нирковою недостатністю.
Крім цієї класифікації запропоновано розділяти ПН за стадіями:
- Перша – нирки залучені в патологічний процес, але СКФ збережена, ХНН немає.
- Друга – орган запалений, СКФ частково порушена, дебютує ХНН.
- Третя – запалення прогресує, СКФ знижується, розвивається компенсована ХНН.
- Четверта – всі симптоми посилюються, ХНН декомпенсировнная.
- П’ята – виснаження всіх функцій, термінальна стадія ХНН, нирки самостійно працювати не можуть. За умови діалізу та відповідного догляду людина може жити досить довго.
Наступна класифікація заснована на рівні креатиніну і широко використовується нефрологами. Орієнтир – норма концентрації білка – 0,13 ммоль/л:
- Латентна стадія ПН – креатинін у кількості до 0,71 од.
- Азотемическая – рівень досягає 1,24 од.
- Прогресуюча з креатинином вище 1,25.
Причини
Патологічний стан розвивається в результаті багатьох причин. Серед них найбільш значущими є:
- Обмінні порушення на будь-якому рівні.
- Пієлонефрит, як його гостра, так і хронічна форма.
- Втрата організмом рідини в результаті інтоксикації, діареї, вживання занадто великої кількості солінь.
- Генетичні захворювання.
- Патологія сечостатевої системи, що виходить за рамки самих нирок.
- Велика крововтрата.
- Отруєння різного генезу.
- Повна обтурація каналів, які виводять сечу.
- Гіпертонія, гломерулонефрит, МКБ, системні колагенози.
- Прийом медикаментів.
- ГІМ, ГПМК.
- Рак сечовидільної системи.
Кожна з цих причин може привести до розвитку ХНН і летального результату, тому кожна з них вимагає серйозного ставлення, періодичного обстеження у нефрологів, регулярного превентивного лікування.
Єдиною суто жіночої причиною розвитку ниркової недостатності є вагітність. А ось у чоловіків таких специфічних кілька тригерів:
- Наркотики.
- Простатит, аденома, рак простати.
- Нікотинова залежність.
- Алкоголізм.
Слід сказати, що сьогодні майже всі ці «чисто чоловічі» причини ускладнюють перебіг патологічного процесу і у жінок.
Стадії
Стадії ниркової недостатності мають свої особливості в залежності від гостроти процесу. Тут враховуються всі ознаки, за якими класифікована патологія.
Гострий тип
У цьому випадку патологія проходить стадії.
Хронічний тип
У цьому варіанті – чотири стадії розвитку ниркової патології.
Під час латентної – об’єктивні і суб’єктивні симптоми з самого початку відсутні. Єдина ознака – швидка стомлюваність без причин. Але і в хронічному варіанті на першій (латентної) стадії наростають симптоми інтоксикації, тільки тривалість цього періоду, на відміну від гострого перебігу, не має часових меж. Він може тривати тижні, а може – роки. Все залежить від імунітету пацієнта і компенсаторних можливостей самих нирок.
З появою неприємного запаху з рота перша стадія трансформується в другу. Це інтоксикаційна стадія. Тут переважають симптоми диспепсії, зневоднення, внутрішніх кровотеч, висипань на шкірі. Виникають напади задишки, сухість у роті. Клініка неухильно прогресує. Компенсаторні можливості нирок тануть, СКФ прагне до нуля. Настає декомпенсація, приєднуються симптоми хронічних соматичних хвороб: пневмонія, перикардит, гепатит, і починають переважати саме вони. У цей час прийнято виділяти серцево-нирковий варіант перебігу патології та печінково-нирковий.
Симптоматика
Оскільки ниркова недостатність супроводжується цілим комплексом симптомів, виділити істинно ниркові досить складно. Вони мають гендерні відмінності.
Жінки
Особлива будова жіночої сечостатевої системи (коротка і широка уретра, близька до анусу) гарантує мікробам безперешкодне проникнення до нирок висхідним шляхом. Додайте гормональні особливості жінки, і розвиток ниркової недостатності стане очевидним. Крім того, використання вагінальних контрацептивів, спринцювання погіршують ситуацію. Оскільки слідом за мікробами до нирок надходять продукти розпаду лікарських засобів і токсини.
У чоловіків
Чоловіча уретра довга і вузька, і вона провокує виникнення ниркової недостатності по-іншому: відбувається повне перекриття сечовивідних шляхів токсинами запаленої простати, крім того сечовипускальний канал, під впливом патогенних мікробів, стає гнійним зсередини, склеюється, і сеча не отримує доступу назовні. Це має і зворотний ефект. Застій сечі провокує загострення запалення сечостатевої системи, утворення конкрементів, що також порушує мочевиведенія. А в основі – патологія нирок.
Вагітність
Виношування плоду – проблема для жінки, у якої розвивається ПН. Можливо все: викидень, завмерла вагітність, передчасні пологи і мертвонародження. Загострюється вся хронічна соматична патологія. Першопричина – хвороби нирок. Якщо протягом вагітності розвивається ХНН, то можливе прийняття рішення про те, кому зберегти життя, мамі або дитині, настільки серйозна ситуація з-за токсичної уремії.
Ускладнення
Ниркова недостатність при несприятливому розвитку подій завжди призводить до летального результату. Як швидко настає термінальна стадія, залежить від ряду причин: віку пацієнта, важкості патології, своєчасності лікування. У тих, хто вижив після гострої атаки, повне відновлення функцій нирок фіксується тільки в 40% випадків, ще у 15 – вони частково відновлюються, але решта без гемодіалізу не живуть. Особливо це відноситься до ренальної формі патології. При цьому найчастішим ускладненням гострої недостатності нирок лікарі називають хронізацію процесу: інфекція, пієлонефрит і хронічний перебіг.
Діагностика
Як правило, труднощів діагностика ниркової недостатності не викликає. Існує певний алгоритм обстеження таких пацієнтів, спрямований на моніторинг безперервного наростання азотистих речовин в крові і сечі. Сенс діагностики – встановлення причини патології і диференціювання преренальній і ренальної ГНН. Тому спочатку виконують УЗД, що дозволяє візуалізувати наявність або відсутність деструктивних змін в нефронах і чашково-мискової системи, і лише потім все інше. Вільна катетеризація по сечоводах до мисок (при цьому сеча по катетеру не тече) дозволяє виключити постренальну анурію. Основний алгоритм обстеження представлено в таблиці.
Спосіб обстеження пацієнта ОПН ХНН ОАМ І гостра і хронічна ПН припускають в загальному аналізі сечі зміна її питомої ваги, плюс у відповідності з причиною, що викликала патологію: протеїнурію, гематурію (мікро та макро), лейкоцитоз. Кількість клітин збільшується зі ступенем прогресування процесу. Баканаліз Він використовується в будь-якому випадку для уточнення етіології патологічного процесу, але особливо показовий при інфікуванні нирок. Цей посів дозволяє виявити штам бактерій в 100% випадків. При цьому можливі два варіанти: первинна бактеріальна атака і інфікування на тлі вже існуючої ПН. І в тому і в іншому випадку разом з типом мікроба визначають і його чутливість до антибіотиків. ОАК Аналіз загального і для гострої і хронічної форми патології і демонструє такі зміни: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, що свідчить про прогресування інфекційного запалення. Крім того, низька кількість червоних кров’яних тілець і гемоглобіну говорять про анемії, а невелике зменшення кількості тромбоцитів свідчить про почалися зміни в системі згортання. Біохімія крові При гострій нирковій недостатності біохімія покликана оцінити ступінь порушення функції нирок із наступним змінам: коливання концентрації кальцію у плазмі крові, фосфору, калію. Високий рівень магнію, закислення плазми. Хронічна недостатність нирок характеризується такими біохімічними зрушеннями: високою концентрацією сечовини, підвищенням рівня залишкового азоту, високим рівнем калію і фосфору на тлі прогресивного зниження концентрації кальцію. Крім того, відбувається втрата білка при паралельному підвищенні холестерину в крові. Це говорить про початковому атеросклерозі судин нирок, що веде до порушення ниркового кровотоку. Тест за Зимницьким Відома проба, коли пацієнт збирає сечу у 8 контейнерів протягом доби, кожні три години. Так визначають питому вагу урини і її обсяг для оцінки СКФ, співвідношення денного і нічного діурезу. Хромоцистоскопія Після внутрішньовенного введення спеціального барвника фіксують його виділення нирками за забарвленої сечі. Потім оглядають цистоскопом сечовий міхур. Це метод безпечного екстреного огляду пацієнта. Ангіографія В деяких випадках для характеристики ниркового кровотоку вдаються до ангіографії, це допомагає виключити пухлини, глистові інвазії, конкременти в нирках і сечовидільної системи. УЗД (УЗДГ), КТ, МСКТ, МРТ Інструментальна діагностика дозволяє візуалізувати проблеми нирок, розглянути їх з усіх сторін, зрозуміти, в якому стані знаходиться внутрішня паренхіма органу, чашково-лоханочный апарат. Візуалізуються і сечоводи, сечовий міхур. При гострій формі патологічного процесу в такий спосіб шукають причину звуження вивідних урину шляхів. УЗДГ оцінює нирковий кровотік. Рентгенографія органів грудної клітки Використовується для контролю стану легень і бронхів, які можуть бути причиною інфікування нирок. ЕКГ Ця маніпуляція входить в обов’язковий клінічний мінімум обстеження кожного пацієнта, який звернувся за медичною допомогою. Вона виявляє порушення ритму серця, міокардит, миокардиопатию, перенесений інфаркт та передінфарктний стан. Особливо інформативна при ГНН. Біопсія паренхіми Нирки пунктируется спеціальною голкою, яка забирає шматочок тканини нефрона на дослідження. Використовують в крайньому випадку для підтвердження злоякісності процесу або при неможливості встановити діагноз іншим способом.
Лікування
ОПН передбачає екстрену госпіталізацію, іноді – в реанімації. ХНН лікується так само стаціонарно в гострому періоді та амбулаторно при стиханні процесу. Терапію проводять у відповідності зі ступенем порушення функції нирок. Невід’ємною частиною лікування є режим харчування у відповідності з дієтичними столами №7, 6, 10.
Мета Лікувальні дії Купірування причини ГНН При ГНН у першу чергу проводять переливання крові і кровозамінників. Для боротьби з порушенням серцевого ритму вводять антиаритмічні препарати, для підтримки серця – серцеві препарати, що поліпшують мікроциркуляцію. Купірування ренальної ГНН Гломерулонефрит або інші аутоімунні процеси, що спровокували ОПН, які потребують лікування препаратами гормонів кори надниркових залоз і цитостатиками. Високий АТ купируют гіпотензивними засобами. Знімають інтоксикацію плазмаферезом і гемосорбцією, і тільки сепсис вимагає підключення антибіотиків та противірусних засобів. Купірування постренальної ГНН Всі маніпуляції переслідують ціль нормалізації відтоку урини: найчастіше це досягається операцією. Купірування причин ХНН Усунення або лікування основної патології, яка призвела до ХНН. Корекція електролітного балансу Регулярний підрахунок діурезу, пурину, внутрішньовенно-крапельним відновленням водно-сольового балансу (натрію хлорид, наприклад), причому, загальний об’єм введеного розчину не повинен перевищувати втрати рідини на 400-500 мл Затримка води в організмі диктує прийом сечогінних в індивідуальній дозі, для припливу крові до нирок застосовують Допамін. Коригування рН крові Застосовується, якщо рН нижче 7,2. У вену краплинно вводять натрію бікарбонат, поки рн не підніметься до 7,35. Купірування анемії При падінні НВ нижче 110 одиниць переливають кров і эпоэтин – аналог еритропоетину, котрий активізує кровотворення. Діаліз Показання до будь-якого виду діалізу: зневоднення та закислення крові, ураження серцевого м’яза, ЦНС, важка інтоксикація різного генезу. Трансплантація нирки показана Пересадка при ХНН, коли всі інші методи безсилі (ХХН з летальним результатом).
Профілактика
Єдиною профілактикою ниркової недостатності є попередження розвитку захворювань і усунення причин, які її викликають. Істотну допомогу може надати і дієта. Прогноз залежить від стадії патологічного процесу, своєчасності діагностики та лікування.