Псоріатичний артрит (ПА) – одна з форм псоріазу, яка характеризується запаленням суглобів. Вона тісно асоційована з шкірними проявами і клінічно, крім деформації суглобів, у пацієнтів фіксуються псоріатичні бляшки, міалгії і артралгії, свербіж і розчухування. Ураження суглобів зустрічається у 10% пацієнтів, які страждають на псоріаз, і може передувати шкірних висипань, але частіше – супроводжує їх. Особливістю псоріатичного артриту (псоріатичної артропатії) є неухильно прогресуючий перебіг, резистентність до проведеної терапії і, як результат, втрата працездатності та інвалідність.
Причини та фактори
Псоріатичний артрит самий незрозумілий з усіх, відомих медицині. Його таємничість полягає в полиэтиологичности. Причому, незважаючи на прямий зв’язок з шкірним псоріаз, неможливо з певністю передбачити, розвинеться у пацієнта з цим захворюванням артрит чи ні. Потрібно якесь спеціальне поєднання декількох причин і факторів, щоб артрит дебютував. Але яке саме – не зрозуміло досі.
Цілком очевидно, що псоріаз – не інфекційна патологія. При цьому не виключається вірусне ураження шкіри, правда, прямих доказів цього немає. Тому сьогодні у сучасної дерматології є два погляди на походження хвороби: локальний, пов’язаний з порушеннями в шкірі та аутоімунний, акцентує увагу на стан імунітету хворого. Однак суть захворювання і в першому, і в другому випадку зводиться до посиленої проліферації клітин епідермісу, в результаті чого утворюються псоріатичні бляшки – діагностичний ознака псоріазу.
Тільки при локальному варіанті з незрозумілих причин раптом починає переважати функція захисту дерми у вигляді посиленого поділу кератиноцитів, а в другому практично ті ж зміни провокуються раптової активністю Т-лімфоцитів імунної системи з агресивною окупацією цими клітинами епідермісу, розвитком запалення і клітинною проліферацією, як однієї з його стадій. На користь аутоімунності генезу свідчить і ефективність терапії цитостатиками, що пригнічують імунітет. По суті, псоріатичний артрит схожий на ревматоїдний: протікає хронічно і невиліковний.
Провокуючі фактори
З причинами повна неясність, всі орієнтовно, але ось чинники, що сприяють прояву патології, відомі:
- Спадкова схильність: захворювання на генному рівні (дефектна НLА-алель) гарантує прояв кільком поколінням.
- Стресові ситуації, причому або постійні не високого рівня, або шокові, таким досить рази.
- Алкоголізм.
- Випадкова інфекція вторинного характеру. В цьому випадку виникло захворювання стає інтеркурентних, стимулює прояв псоріазу, а значить, і артриту.
- Радіація з мутованим клітин багатьох органів і тканин.
Класифікація
Одна з найпростіших у дерматології. Псоріатичний артрит: має різний код за МКХ 10: M07.0-M07.3, M09.0, що пояснюється полиэтиологией захворювання, і в ньому у відповідності з класифікацією виділяють 5 форм патологічних змін у суглобах:
- Нагадує ревматоїдний артрит симетричне ураження суглобів – одна з найбільш важких форм, що призводить до 50% до інвалідності через неухильного прогресування і розвитку анкілозу. Є основою мутилирующего артриту з порушенням функції кисті.
- Асиметричний моно-або олігоартріт, зачіпає найчастіше один, максимум три суглоба, завжди асиметрично, різного діаметру: наприклад, колінний і фаланги пальців рук. Діагностичною ознакою є не просто припухлість суглобів, але обмеження їх рухливості, зокрема розгинання і згинання.
- Міжфаланговий артрит дистальних суглобів зустрічається рідко і має гендерну забарвлення – він чоловіча.
- Спондиліт (спондильоз) локалізується в області тазостегнових суглобів і хребта, запальні зміни призводять до нерухомості шийного та поперекового відділу хребетного стовпа.
- Найбільш рідкісна форма псоріатичного артриту – деформуюча, що локалізується в дрібних суглобах кінцівок і приводить до їх повного руйнування. Саме вона – найбільш часта причина інвалідності, оскільки людина не в змозі сам себе обслуговувати.
Окремо виділяють ювенильную форму псоріатичного артриту: ЅАРНО – синдром, який дебютує у підлітків, може протікати як одна з форм, згаданих у класифікації, і характеризується акне, запаленням внутрішньосуглобової синовіальної оболонки, пустулезными бляшками на долонях і підошвах, гиперостозом, остеитом, піогенних гидраденитом і асептичним запаленням лімфовузлів.
Дерматологи використовують і іншу класифікацію, засновану на результатах рентгенологічного обстеження, коли виділяють 4 стадії патологічного процесу:
- Перша – візуалізує остеопороз епіфіза кісток. Суглоб не деформований, щілину між статутними поверхнями в нормі. На цій стадії – саме успішне лікування.
- Друга – фіксує звуження суглобової щілини та моно-узури (ерозії суглобового хряща).
- Третя – стадія множинних ерозій різної локалізації, підвивихів та крайових дефектів.
- Четверта – повне руйнування суглоба. Консервативна терапія марна, проводять оперативне втручання.
Симптоми псоріазу та псоріатичного артриту
Неможливо розглядати симптоми псоріатичного артриту окремо від псоріазу як такого. Можливо тому, що псоріаз не сплутаєш ні з чим, настільки специфічні і очевидні його клінічні прояви, суглобова форма хвороби нагадує артрит будь-якого генезу. У будь-якому випадку асоціація шкірних проявів із запаленням суглобів допомагає поставити точний діагноз.
Псоріаз
Лускатий лишай (псоріаз) – одне з найбільш поширених шкірних захворювань. Воно може бути локалізованим або генералізованим, вражати шкіру або волосисту частину голови, нігті, долоні і підошви або існувати у вигляді чергових проявів на ліктях і колінах. Але завжди первинним елементом при псоріазі є бляшка: опукла, з чіткими кордонами, вкриті сріблястими лусочками, що має тенденцію до злиття та поширення по всій поверхні шкіри. Діагностична ознака псоріазу – тріада симптомів, специфічних, дають можливість вже при первинному огляді пацієнта поставити правильний діагноз:
- Симптом стеаринової плями полягає в тому, що при поскабливании бляшки, лусочки на її поверхні утворюють крихту, нагадує стеарин, а не знімаються пластами.
- Симптом термінальної плівки – це добре помітна після видалення лусочок гладка і блискуча поверхня базальної мембрани епідермісу, яка знімається з бляшки як плівка целофану.
- Симптом кров’яної роси – це точкове кровотеча з пошкоджених при поскабливании і зняття термінальної плівки капілярів. Він служить стимулом для зростання бляшки.
Характерний для псоріазу і свербіж, тому шкіра і бляшки пошкоджуються розчухами, відбувається приєднання вторинної інфекції і на «сухих» бляшках виникають пустули, везикули з гнійним вмістом.
Псоріатичний артрит
Основним діагностичним ознакою захворювання є ураження нігтів у вигляді «наперстка» з точковими вдавленням і поперечної исчерченностью. Часто саме цей симптом дає можливість прогнозувати розвиток псоріатичного артриту ще без видимої патології суглобів. Однак він може супроводжувати і вже розвинувся артрит. Крім того, для захворювання характерна така симптоматика:
- Ураження шкіри (псоріатична тріада) обмежені й поширені, аж до генералізованій еритродермії – тотального ураження шкіри.
- Больовий синдром, особливо у нічний час, із ранковим відчуттям скутості суглобів.
- Припухлість, набряк суглоба, зміна забарвлення шкіри над ним і підвищення локальної температури.
- Формування ахиллодинии – п’яткового бурситу, який зачіпає задню поверхню п’яткового бугра, під ахілловим сухожиллям і значно обмежує руху пацієнта через біль, що приносить істотний дискомфорт в області п’яткової сумки стопи і нижньої третини гомілки.
- Оніхолізисом – відшарування нігтьової пластинки від тканин пальців стоп та кистей.
- Мутиляция, тобто вкорочення пальців кистей і стоп за рахунок необоротної деформації, остеолізу дрібних кісток. Зазвичай поєднується з эритродермией, пустулезным псоріаз і спондиліт.
- Псоріатичний кон’юнктивіт, ірит, іридоцикліт, склероз кришталиків, увеїт, як ускладнення прогресуючого неспецифічного запалення. Це аутоімунний процес, коли в крові з незрозумілих причин починають циркулювати імунні комплекси антиген-антитіло, які осідають на слизових очей і викликають імунну атаку лімфоцитів на них, як на патогенна початок.
- Ураження регіонарних лімфовузлів.
- Точно такий же механізм розвитку і мають системні патології, що розвиваються при ПА: фіброз легенів, недостатність аортальних клапанів, ураження клубочків нирок. Суть цих процесів – заміщення запалених ділянок тканини в результаті імунної агресії сполучнотканинними волокнами.
Діагностика і диференціальна діагностика
Якщо у пацієнта є шкірні прояви, діагноз ПА не викликає труднощів, але і в цьому випадку він потребує лабораторного підтвердження. При відсутності псоріатичної тріади необхідно повне клініко-лабораторне обстеження, диференціація, щоб поставити точний діагноз. Комплекс обстеження включає:
- Збір анамнезу і фізикальний огляд пацієнта.
- ОАК, який корелюється із ступенем запалення: ШОЕ = 30 мм/год, лейкоцитоз, анемія, зменшення кількості еритроцитів при збереженні нормального кольорового показника крові.
- Аналіз на С-реактивний білок, присутній в крові у великій кількості і на ревматоїдний фактор (РФ), наявність якого підтверджує псоріатичну природу артриту.
- Біохімія крові констатує високу концентрацію гамма-глобулінів, иммунокомплексов з IgA, IgG або IgM.
- Рівень сечової кислоти в крові помірний.
- Внутрисуставная рідина підтверджує запалення всередині суглоба, її аналіз проводять за допомогою пунктирування.
- На рентгенологічних знімках визначається остеопороз, остеосклероз, звуження суглобової щілини, мутиляция (вкорочення) суглобів – все у відповідності зі ступенем тяжкості артриту.
- Артроскопія проводиться при необхідності поєднання діагностики та лікування.
На початку 90-х РАМН розробила і впровадила в практику діагностичні критерії ПА. Використовуючи цю методику, за кількістю балів зі знаком (+) і (–) способом простого арифметичного підрахунку ставиться діагноз. Наприклад, висипання на шкірі оцінюються в +5 балів, ураження нігтьових пластинок у +2 бали, поєднання шкірного і суглобового синдрому у +4 бали, спадковість оцінюється в +1 бал. Всього кількість таких + балів підраховується по 16 позицій.
У той же час, є і так звані критерії виключення, тобто, бали зі знаком мінус. Їх всього 5. Так, наприклад, відсутність шкірних висипань – 5 балів, наявність тофусів – 5 балів, зв’язок патології з УГІ – 5 балів. В результаті: якщо сума балів перевищує 16, без сумнівів ставлять діагноз класичного псоріатичного артриту. При 7 балів і менше псоріатичний варіант відкидається. Якщо набрано 8-10 балів, псоріатичний артрит вірогідний, але пацієнт потребує дообстеження. У проміжок від 11 до 15 вклалися всі різновиди ПА, за винятком класики.
Диференціальний діагноз
Для некласичних варіантів псоріатичного артриту (пункти 11-15) необхідна диференціальна діагностика. Зазвичай псоріатичний варіант порівнюють з ревматоїдним артритом, подагрою синдромами Бехтерева і Рейтера, остеоартроз, системними коллагенозами. Відкидають на підставі відсутності ревматоїдних факторів, недостатньої концентрації сечової кислоти, з урахуванням ускладнень, характерних для псоріазу.
Як лікувати?
Комплексна терапія. Тактика полягає в усуненні запалення і блокування поширення процесу з метою попередження деформації суглобів і втрати ними рухової функції.
Симптоматичне лікування
Оскільки основним симптомом, що вимагає корекції, є біль, призначають НПЗП (НПЗЗ) на ніч, щоб дати можливість пацієнту виспатися: Німесулід, Диклофенак, Напроксен, Ібупрофен, Мелоксикам. Шкірні прояви знімають кремами і мазями на основі дьогтю, нестероїдних протизапальних засобів, саліцилової кислоти. Якщо захворювання резистентності до проведеної терапії проводять короткий курс гормонів перорально або ін’єкційно в суглоб: Преднізолон. Беручи глюкокортикоїди та НПЗП, потрібно захищати слизову системи травлення.
Базисне лікування
Воно проводиться цитостатиками (імуносупресорами), які пригнічують імунітет, знімаючи запалення: Метотрексат, Циклоспорин, Сульфасалазин. Можливо і пряме вплив на цитокіни – каталізатори запалення, з допомогою яких клітини організму передають один одному інформацію. Заблокувавши їх можна перервати патологічну ланцюжок змін у суглобі. Так діють препарати: Інфліксімаб, Адалімумаб, найбільш інноваційний – Апремиласт, купірує і шкірні і суглобові проблеми. Застосовують у терапії ПА солі золота. У винятково важких випадках – плазмаферез.
Фототерапія
Для лікування ПА з поширеними шкірними висипаннями використовують ПУВА-терапію, це опромінення області поразки довгохвильовим ультрафіолетом з одночасним прийомом фотосенсибилизирующих препаратів.
Психотерапія
Застосовується у вигляді курсу антидепресивний терапії: Амітриптилін, Дулоксетин, Венлафаксин виступають і як антигістаміни, знімають больовий синдром, і як знеболюючі засоби.
Лікувальна гімнастика
Проводиться при ПА в домашніх умовах і полягає у підтримці тонусу м’язів, які дегенерують при захворюванні суглобів. З цією метою практикують піші прогулянки, плавання, легку гімнастику вранці. Біль – табу для продовження занять.
Хірургічне лікування
Неефективно, але може проводитися при розвитку контрактур. Показанням є не піддається консервативної терапії синовіт, деформація суглобів.
Харчування при псоріатичному артриті
Основа харчування при ПА – лужна дієта. Раціон повинен бути збалансований, вивірено кількість вживаної рідини. Обмежуються білкові продукти: м’ясо і риба жирних сортів, вершкове масло, молоко, яйця. Дозволені овочі, ягоди, фрукти не кислих сортів, морська капуста, морепродукти, папайя, свіжі соки.
БезОков рекомендує: народні способи
Дуже гарні в якості фонової терапії трав’яні настої та чаї. З покоління в покоління передається рецепт брусничного чаю з додаванням ожини, вересу, листя мати-й-мачухи і кульбаби. Пропорція напою така: 6 частин брусниці і по 1 частини інших інгредієнтів. Пити замість зазвичай чаю на постійній основі.
Крім того, відмінно допомагають при ПА ванни з ромашкою і хвоєю. А капустяні обгортання суглобів (або листям лопуха) були відомі ще нашим прабабусям.
Прогноз
Залежить від важкості перебігу ПА. Дебют патології в дитинстві, носійство дефектної алелі HLA, еритродермія, поліартрит – говорять про несприятливий прогноз.