Ректальна онкологія

Рак прямої кишки – злоякісне новоутворення ректума з епітеліальних структур. Клінічно захворювання проявляється нездужанням, анемію, втратою маси тіла, больовими відчуттями в області крижів і промежини, кров’янистими виділеннями з анального отвору або наявністю крові у слідових кількостях в кале.

Діагностика здійснюється за допомогою:

  • ідентифікації прихованої крові в калі,
  • визначення маркерів неоплазмы в крові,
  • візуалізації карциноми допомогою ультразвукових, рентгенологічних та томографічних методів діагностики,
  • візуалізації новоутворення допомогою проведення колоноскопії або ректороманоскопії,
  • біопсії з наступним тканинним та клітинним дослідженням неоплазмы.

Лікування тільки оперативне. Можливе призначення променевої або хіміотерапії при наявності ознак метастазування у віддалені органи або регіонарні лімфовузли.

Статистика

Карцинома ректума діагностується переважно у пацієнтів 40-75 років. Частота зустрічальності становить 160 випадків на 1 млн. чоловік.

Щорічно ВООЗ діагностує ≈ 600000 нових випадків ректальної неоплазмы. Карцинома прямокишково локалізації становить ≈5% всіх онкологічних патологій, 45% всіх злоякісних захворювань ШКТ і 70% усіх випадків злоякісних новоутворень товстої кишки. Зустрічається переважно в Європі, Японії та Північноамериканському континенті, помітно рідше – в державах Азії та Африки. Для порівняння, захворюваність в США, Канаді та Японії вище аналогічних показників в Індії та Китаї ≈ в 15 разів. Чоловіче населення страждає цим недугою в півтора рази частіше жіночого.

З віком ризики прямокишково онкології істотно зростають.

Кожні 10 років смертність від даної патології зростає ≈ на 17,5±2,5%. У країнах з розвиненою економікою п’ятирічна виживаність з моменту верифікації захворювання становить 60% (Ізраїль, Німеччина та США), в той час як цей параметр у країнах, що розвиваються, не перевищує 40%.

Етіологія ректальної карциноми

Новоутворення ректума полиэтиологичны:

  • Сприяючим фактором є регулярне вживання їжі, багатої м’ясними продуктами та жирами тваринного походження, але бідної рослинною клітковиною.
  • Фактором ризику є також хронічні запальні процеси товстої кишки (виразковий коліт, геморой) і поліпи. Ймовірність малігнізації поліпів становить ≈4%. Ризик малігнізації поліпа істотно зростає при перевищенні розмірів більше 1 см (&gt,7%). Високу небезпеку з цієї причини являє сімейний поліпоз.
  • Деякі фахівці до провокуючих чинників відносять захворювання обмінного характеру, такі як цукровий діабет, ожиріння і гіповітамінози «А», «С» і «Е».
  • Поширені шкідливі звички (неактивний спосіб життя, куріння і зловживання спиртними напоями) створюють сприятливі умови для розвитку онкологічного процесу.
  • Ректальна карцинома поширена серед фахівців, що контактують за родом діяльності з индолом і скатолом, а також з джерелами іонізуючої радіації.
  • Імунодефіцитні стани будь-якої етіології створюють сприятливий фон для появи й еволюції злоякісних новоутворень.
  • Деякі різновиди вірусу папіломи людини можуть викликати появу карциноми в області каналу ануса.
  • Спадкові фактори – генетична схильність до розвитку даного захворювання – є свого роду «тригерів» розвитку злоякісного процесу.
  • Ректальна онкологія

    Різновиди карциноми прямої кишки

    Залежно розташування, виділяють неоплазмы надампулярной, ампулярній і анальної локалізації. Карциноми, розташовані в проксимальному (високому) відділі прямої кишки більш схильні до її обтурації, а локалізуються в середньому відділі – до провокування кровотеч. Найбільш часто – у 80% випадків рак вражає ампулярної відділ.

    За рівнем диференціювання карцинома може бути високо-, середньо – та низько – і недиференційованою. Новоутворення високого ступеня диференціювання характеризуються відносно доброякісним перебігом: повільним зростанням, повільним проростанням здорових тканин і відсутністю схильності до метастазування. Низкодифференцированные і недиференційовані новоутворення відрізняються високим рівнем злоякісності і агресивністю, активно проростають близрасположенные тканини, рано дають метастази.

    Прогноз при діагностованому захворювання багато в чому визначається тканинним та клітинним будовою пухлини.

    Найбільш типовими представниками неоплазми є аденокарцинома (високо-, помірно – і низкодифференцированная, зустрічається у 75-80%), персневидно-клітинний рак, солідний рак, скір, плоскоклітинний рак і меланома. Низкодифференцированная аденокарцинома, персневидно-клітинний рак, плоскоклітинний рак і меланома відрізняються винятковою злоякісністю і схильні до раннього поширенню метастазів. Меланома метастазує переважно гематогенним шляхом.

    В залежності від типу росту розрізняють екзофітний (20%) і ендофітний (30%) рак, а також його змішану (50%) форму. Найбільш несприятливою в прогностическом плані є ендофітна (інфільтративна форма росту.

    Класифікація

    Захворювання класифікується згідно з міжнародною системою TNM, яка є основною:

  • T – розмір новоутворення і ступінь проростання їм стінки кишки,
    • Tx – даних про неоплазме немає,
    • То – неоплазма не виявлена,
    • Tis – tumot in situ, карцинома «на місці», малих розмірів, не проростає в стінку органу,
    • T1 – неоплазма до 2 см,
    • T2 – неоплазма до 2-5 см,
    • T3 – неоплазма більше 5 см,
    • T4 – карцинома будь-яких розмірів, що проростає в сусідні органи,
  • N – наявність або відсутність ознак ураження регіонарних лімфовузлів:
    • Nx – дані про метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів відсутні,
    • Nо – метастази відсутні,
    • N1 – наявні метастази в лімфовузлах, розташованих навколо прямої кишки,
    • N2 – метастази, що локалізуються гемилатерально в паховій і клубової області,
    • N3 – метастази:
      • навколо ректума і в паховій області,
      • в пахових лімфовузлах з 2-х сторін,
      • у лімфовузлах клубової області з 2-х сторін,
  • M – наявність чи відсутність метастазів у віддалених органах:
    • Мх – дані про метастатичного ураження віддалених органів відсутні,
    • Мо – метастазів у віддалених органах немає,
    • М1 – метастази у віддалених органах є.
  • Стадії

    У Росії також використовується класифікація за стадіями (0, I, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IV). В її основі лежать параметри неоплазмы, ступінь контамінації нею стінки кишки, а також наявність чи відсутність метастазів. Остаточний діагноз формулюється на підставі даних тканинного і клітинного дослідження карциноми після проведеної операції.

    Відповідність міжнародної та російської систем класифікації ректальної карциноми:

    • 0 =&gt, TisN0M0,
    • I =&gt, T1N0M0,
    • II =&gt, T2-3N0M0,
    • IIIA =&gt, T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T4N0M0,
    • ІІІВ =&gt, T4N1M0 TлюбоеN2-3M0,
    • IV =&gt, TлюбоеNлюбоеM1.

    Загальні симптоми

    Патологічний процес може тривалий час протікати безсимптомно. З плином часу у хворих можуть з’явитися скарги на запори або рідкий стілець, непрохідність кишечника, кровотеча з ануса, наявність крові в калі, анемію, помітне зниження ваги, болі в лівій гіпогастральній області, «стрічковий» («олівцевий») стілець.

    Ректальна онкологія

    Клінічна картина багато в чому залежить від наявності чи відсутності метастазів, а також від ураження прилеглих до пухлини органів:

    • при інфільтрації карциномою матки і піхви з’являються болі внизу живота, порушуються менструації. При інфільтрації сечового міхура больовий синдром супроводжується порушенням микции,
    • при метастатичному ураженні печінки відзначаються інтенсивні болі в правому підребер’ї на тлі жовтяниці,
    • при множинності метастазів клінічна картина визначається локалізацією. Характерними є постійна субфебрильна температура, виражене нездужання, висока стомлюваність, виражена анемія і кахексія.

    Методи діагностики

    Діагностика захворювання починається зі збору анамнезу, уточнення скарг та виявлення факторів ризику.

    Основну складність у діагностичному плані є відсутність у захворювання специфічної симптоматики. Більше того, коли симптоми маніфестують, хворі схильні сприймати як ознаки загострення їх фонового захворювання (тріщини анусу або геморою). Це одна з причин запізнілої діагностики.

    Найпростішими методами вивчення ректума, що дозволяють виявити об’ємні освіти, є пальцеве дослідження та огляд кишки за допомогою ректальних дзеркал.

    Жінкам в обов’язковому порядку показано проходження гінекологічний огляд для виключення поєднаної патології: неоплазмы товстого кишечника часто поєднуються з гінекологічними карциномами (новоутвореннями молочних залоз, яєчників та тіла матки).

    Лабораторні дослідження, зокрема, серологічний аналіз крові на онкомаркери та аналіз калу на приховану кров, можуть підтвердити попередній діагноз. Підозрілим в плані онкології є ідентифікація РЕА – показника анаплазії тканини і онкомаркера СА-19-9.

    Ректальна онкологія

    До рентгенологічних досліджень вибору відносяться іригоскопія і оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, що дозволяють оцінити стан кишечника і виявити можливі метастатичні вузли.

    Интраректальное УЗД також може підтвердити наявність новоутворення. УЗД органів черевної порожнини і малого тазу дозволяє «побачити» метастази.

    Радіоізотопне сканування печінки дозволяє виявити можливі метастази, активно накопичують введений ізотоп. Ректальні карциноми часто метастазує в печінку за системою ворітної вени.

    Метою підтвердження або виключення метастатичного ураження органів сечовидільної системи використовується внутрішньовенна урографія.

    МРТ та МСКТ (спіральна КТ) дозволяють досліджувати органи і тканини на предмет наявності первинної пухлини та її метастазів.

    ПЕТ дозволяє ідентифікувати високоактивні в плані метаболізму тканини, патогномонічні для малігнізованих пухлинних процесів. Є високочутливим методом дослідження. Використовується для ідентифікації метастазів.

    Важливими інструментальними методами діагностики є лапароскопія, колоноскопія (фіброколоноскопія) і ректороманоскопія, що дозволяють візуалізувати підозрілий ділянка товстої кишки і за допомогою біопсії отримати матеріал для тканинного і клітинного вивчення. Виявлення атипових клітин дозволяє зі 100% упевненістю говорити про ректальної карциномі.

    Щоб уникнути можливих кровотеч під час операції пацієнту проводиться напередодні ангіографія для візуалізації судинного русла.

    Тактика лікування, під час і після операції

    Ключовим методом лікування ректальної карциноми є хірургічне видалення неоплазмы, прилеглих тканин і регіонарних лімфовузлів. Хіміотерапія й променеве вплив застосовуються як допоміжні засоби терапії. Критерії, що впливають на вибір методу оперативного впливу:

    • розміри неоплазмы та її локалізація,
    • вид клітинної атипії неоплазмы,
    • вид карциноми по системі TNM.

    Приймаючи в увагу характеристики неопластичного процесу, застосовують:

    • видалення поліпа допомогою електрокоагуляції при проведенні колоноскопії,
    • резекцію ректума,
    • экстрипацию ректума з подальшою реконструктивної операцією.

    Іноді хірурги при невеликих розмірах новоутворень віддають перевагу лапароскопічного доступу.

    На пізніх стадіях онкологічного процесу для відновлення кишкової прохідності проводиться паліативна операція. У цих випадках оперативне лікування зазвичай доповнюється хіміотерапією (зазвичай використовуються похідні 5-фторурацилу) та/або променевою терапією (часто застосовується γ-випромінювання або потоки швидких нейтронів).

    Останнім часом починає все більш широко застосовуватися таргетна терапія, як перспективний різновид молекулярної медицини. Таргетні препарати блокують ріст пухлинних клітин, діючи на таргетні молекули новоутворення, необхідні для його росту. При метастазах ректальної карциноми таргетное лікування використовується для уповільнення ангіогенезу в метастатичних вузлів, що підвищує п’ятирічну виживаність та знижує ймовірність появи ускладнень.

    На етапі реабілітації лікуючий лікар може рекомендувати носіння бандажа для купірування напруги м’язів черевної стінки і зниження внутрішньочеревного тиску.

    Після оперативного лікування їжа не повинна дратувати слизову кишки, в тому числі, процесами бродіння. Перші 24 години оперовані знаходяться на голодній дієті. Стіл №4 обережно вводиться лише з другого дня. У перші години виключається прийом продуктів, багатих вуглеводами, гаряча і холодна їжа. Годування починається з рисового відвару, нежирного бульйону або киселів, але без ягід. Поступово меню розширюється включенням «слизових супів», рідких, ретельно протертих каш, приготовлених на воді, вершки, яйця некруто і білкового омлету, пюре з м’яса риби і яловичини. Надалі асортимент страв розширюється кисломолочними продуктами, свіжими салатами з овочів.

    Табу накладається на гострі та жирні страви, прянощі, спиртні напої, копченості, маринади і консерви.

    З метою своєчасного виявлення можливого рецидиву захворювання після хірургічного втручання показаний моніторинг у лікаря-онколога. Вважається клінічно виправданим наступна схема спостереження:

    • перші 2 роки – 1 раз в квартал,
    • в діапазоні 2-5 років – 1 раз в півроку
    • через 5 років – щороку.

    БезОков попереджає: ускладнення

    Клінічна картина ускладнень патологічного процесу визначається поводженням карциноми. Типовими ускладненнями раку прямої кишки є кровотечі, які часто призводять до анемії, ракова інтоксикація аж до розвитку кахексії.

    Можливо приєднання вторинних інфекційних процесів (парапроктита, пельвіоперитоніту, флегмони заочеревинного простору). Найбільш серйозним інфекційним ускладненням є сепсис. При механічної закупорки просвіту кишечника може розвинутися обтураційна кишкова непрохідність. Проростання новоутворення в сусідні органи (сечовий міхур, піхву) загрожує утворенням свищів.

    При наявності метастатичного ураження віддалених органів (печінки, головного мозку, кісток, нирок, легень) домінуватиме симптоматика, зумовлена порушенням функції конкретних тканин.

    Особливістю метастазування ректальної карциноми є можливість дисемінації онкоцитов лімфогенним і гематогенним шляхом. Необхідно брати до уваги, що в області ректума знаходяться фізіологічні венозні анастомози ворітної і нижньої порожнистої вени (порто-кавальные анастомози). Такі особливості судинного русла роблять можливим поширення метастазів практично в будь-який орган організму людини.

    До типових ускладнень хірургічного лікування відносять:

    • післяопераційні кровотечі,
    • приєднання вторинної інфекції (неспецифічні коліти),
    • стриктура ректальної області,
    • випадання ректума,
    • нетримання калу.

    Ускладненнями хіміотерапії можуть стати алопеція, слабкість, зникнення апетиту, поява нудоти і діареї.

    До ускладнень променевої терапії відносяться загальна слабкість та підвищена втомлюваність, пригнічення кровотворення і процесів регенерації, поява на слизових ерозій і виразок, пригнічення функції геніталій, розвиток безпліддя, діарея і цистит.

    Високі повторювані дози опромінення можуть спровокувати появу симптомокомплексу хронічної променевої хвороби. Її важкими ускладненнями є лейкози. Можуть спостерігатися патологічні зміни з боку органів сечостатевої системи жінок і чоловіків, а також некроз кісткової тканини.

    Тривалість життя

    При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні, проведеному в дебюті захворювання, п’ятирічна виживаність становить 90%.

    Згідно з даними медичної статистики лише в 39% випадків терапії злоякісних колоректальних новоутворень досягається їх успішне лікування. При карциномі 4-й стадії прогноз для життя несприятливий. При відсутності метастазів п’ятирічне виживання спостерігається у 70% прооперованих, при наявності цей показник знижується до 40%. Залежність п’ятирічної виживаності від стадії неопластичного процесу наступна: I ст. – 80%, II ст. – 75%, IIIA ст. – 50%, ІІІБ ст. – 40%.

    Середня тривалість життя пацієнтів з операбельними стадіями ректальної карциноми (I-III), які відмовилися від запропонованого оперативного лікування, що не перевищує одного року. При діагностованому раку IV стадії вона коливається в межах від 3 до 9 місяців.

    Профілактика

    Профілактика ректальної карциноми зводиться до регулярного обстеження пацієнтів з хронічними запальними або гіперпластичними процесами товстої кишки, особливо з поліпозом.

    Комплекс заходів включає щорічне дослідження калу на приховану кров, кожні 5 років – сігмоїдоскопія, кожні 10 років – колоноскопія. Можливе виконання ректального УЗД. План обстеження зазвичай узгоджується індивідуально.

    До числа рекомендацій загального характеру відносяться ведення здорового, активного способу життя, збалансоване харчування, багате рослинною клітковиною, обмеження в прийомі м’ясної їжі і тваринних жирів, своєчасна терапія захворювань, здатних спровокувати появу малігнізованих новоутворень (геморою, поліпів, тріщин ануса). В цілях профілактики показано стежити за своєю вагою, відмовитися від куріння і прийому етанолу.

    По досягненні 50-річного віку показано щорічно проходити скринінг, який включає дослідження калу на приховану кров, проходження УЗД органів малого тазу та ректороманоскопії.

    Сподобалася стаття? Поділитися з друзями: