Асептичне ураження суглобів, що розвивається на тлі або слідом за тільки що перенесеної мікробною агресією – реактивний артрит. Код за МКХ 10: від М00 до М25. Його різновидом є хламидийное запалення суглобів (синдром Рейтера). Характеристики захворювання: асиметрія запалення, дегенерація м’яких тканин, придатків дерми, лімфовузлів, зацікавленість внутрішніх органів. Прогноз сприятливий: усунення причини веде до повного одужання. Особливістю реактивного артриту є не пряма відповідь на інфікування, а вторинне розвиток запалення.
Це пояснюється гіперімунної реакцією на мікроби, якою володіють пацієнти з таким захворюванням. Причому такий відповідь специфічний не тільки в частині придушення прямий інфекції, але і в тому, що за мікроби імунними клітинами приймаються тканини суглоба, які починають знищуватися з таким же завзяттям. Саме тому відбувається асептичне запалення: реактивне, а не гнійне.
Передумови реактивного артриту
Сучасна теорія розвитку захворювання ґрунтується на генетичній схильності пацієнтів до імунним реакціям гіперергичного типу, що підтверджується наявністю у них антигену першого класу гістосумісності HLA-B27. Лише 8% людей на планеті є носіями такої алелі, і саме вони у групі ризику по реактивного артриту. Це поганий діагностична ознака, причому така схильність обтяжує перебіг і прогноз захворювання. Таким чином, передумовами патології є:
- Ген HLA-B27.
- Будь-яка інфекція.
Поєднання цих двох моментів – основа розвитку реактивного артриту.
Етіологія
Незважаючи на передумови, патологія проявляється тільки у частини носіїв дефектного гена. Необхідні спеціальні причини.
Тільки поєднання причин і факторів викличе артрит.
Класифікація
Поділ реактивного артриту на види ґрунтується на кількох моментах. По етіології є:
- Спровоковані УГІ артрити.
- Патологія суглобів на тлі ГКІ.
- Артрити в результаті вірусних гепатитів, ВІЛ, важкого грипу, ГРВІ.
- Запалення суглобів в результаті ангіни або фарингіту.
Класифікація патології за течією:
- Гострий процес, до 6 місяців.
- Підгострий, рік.
- Хронізація, більше року.
- Рецидив, коли після купірування процесу хвороба проявляється знову і знову.
Клініка
Клінічна картина реактивного артриту характеризується відстроченим появою симптоматики: через 2-3 тижні за окупацією збудників організму пацієнта, але з самого початку характеризується гостротою процесу:
- Висока температура, локальна і місцева.
- Буквально на очах суглоб розпухає, через 3 години він збільшується в розмірах вдвічі, іноді пухлина повзе вниз, за суглобову поверхню.
- Розвивається болючість при ходьбі і в спокої.
- Прогресування запалення викликає скутість суглобів, позбавляє пацієнта можливості рухатися, він змушений лежати.
На наступному етапі формується суглобовий синдром, який разом з нерухомістю викликає загострення інфекції внутрішніх органів, яка і стала, по суті, причиною артриту. Прогресування змін всередині суглоба призводить до розширення суглобової щілини, що чітко видно на рентгені і є діагностичною ознакою захворювання. У процес втягуються шкіра і слизові, діагностується кон’юнктивіт, риніт, стоматит, кропив’янка.
Збудник тривалий час знаходиться в регіонарних лімфатичних вузлах, де безперешкодно розмножуються і по досягненні критичної маси викидає «зайвих» збудників у кров. Вони зі струмом крові розносяться до всіх органів і тканин, загострюючи клінічну картину. Відбуватися це буде до тих пір, поки в цей кругообіг не втрутиться курс антибіотикотерапії. На тлі прогресування артриту різко знижується апетит, з’являється стомлюваність без фізичного навантаження, сонливість. Пацієнт стає недієздатною. У цьому випадку важливо вчасно звернутися за кваліфікованою допомогою.
БезОков звертає увагу: реактивний артрит у дітей
Зустрічається рідко, але має свої особливості:
- Реакції суглобів передує продрома (диспепсія без причини, субфебрилітет, часте сечовипускання).
- Розпухають в основному суглоби ніг.
- Больовий синдром найсильніший, купірується з працею.
- Виникає світлобоязнь.
- З’являється відчуття повної розбитості.
При своєчасній діагностиці проходить швидко і без сліду. Це особливо важливо для молодих спортсменів, щоб артрит не відбилася на результатах і подальшій кар’єрі юніора, тому батьки повинні завжди бути напоготові.
Як дізнатися реактивний артрит?
Вся складність діагностики полягає в тому, що немає чітких єдиних ознак у різних варіантів артриту. Пояснюється це тим, що захворювання поліетіологічно і його симптоми нагадують інші артрити. Тому в діагностиці вкрай важливий кожен крок.
Фізикальний етап
Перш за все, звертають увагу на асиметричність локальних клінічних проявів і стан сухожиль навколосуглобових м’язів, ураження яких типово для патології. Опитування пацієнта зазвичай проводить ревматолог, який збирає найбільш важливу інформацію про стан суглобів і спадковості. Якщо в процес залучені інші органи, які звертаються і до вузьких спеціалістів.
Особлива увага приділяється слизових оболонках ротової порожнини та статевих органів, оскільки саме вони найчастіше стають вхідними воротами для інфекції. Ерозії і суб’єктивна симптоматика дозволяють запідозрити герпес або УГІ і призначити додаткове обстеження. У теж час не можна забувати і про безсимптомних варіантах перебігу хвороб сечостатевих.
Лабораторний етап
Він слід за физикальном оглядом. Проводять ОАК, ОАМ, серологию, посів на поживні середовища із визначенням чутливості збудника до антибіотиків, досліджують склад синовіальної рідини:
- ОАК і біохімія специфічні при реактивному артриті. Для дослідження беруть кров з вени або з пальця. Її склад підтверджує наявність запалення: лейкоцитоз (до 10 000), висока ШОЕ (до 15), анемія (менше 100) і С-реактивний білок, що свідчить про аутоімунному запаленні. Крім нього можуть бути зафіксовані серомукоїд – білковий комплекс печінки і сіалові кислоти, що беруть участь в інактивації вірусів. Для виключення ревматоїдного артриту досліджують кров на LE-клітини і ревматоїдний фактор.
- ОАМ. Якщо він показує протеїнурію, мікрогематурії, лейкоцитурию, то це говорить про ураження нирок.
- Аналіз калу забезпечує підтвердження кишкової етіології захворювання (шигели, сальмонели, ентеробактерії) або знімає такий діагноз.
- Типування HLA-B27 вже на самій ранній стадії дозволяє діагностувати реактивний артрит і приступити до його лікування. Аналіз проводиться за допомогою ПЛР-діагностики. Негативний результат не виключає патологію на 100%, але знижує його ймовірність. Крім дефектної алелі методом ПЛР шукають і ДНК збудника зі 100% вірогідністю.
- Мікробіологія здійснюється за допомогою мікроскопії та посівів біологічних рідин: крові, урини, фекалій, синовії, мазків з ерозій. Цей вид дослідження точно визначає збудника. Правда, для реактивного артриту не характерна циркуляція мікробів в крові, але зате їх виявлення виключає відразу цілий ряд інших захворювань. Посів сечі при реактивному артриті вимагає підтвердження мазків зі слизової сечостатевої системи. Крім того, він дає можливість зробити антибиотикограмму для визначення чутливості збудника до конкретного препарату.
- Серологія – це цілий ряд досліджень для пошуку специфічних антитіл на чужорідні антигени в крові. Антитіла продовжують перебувати в кровотоці і тоді, коли гострота процесу стихла, нові мікроби не надходять в кров. Виявлення адресних глобулінів підтверджує реактивний артрит внаслідок перенесеної інфекції. При синдромі Рейтера, наприклад, хламідії знаходяться більш ніж у 70% пацієнтів, через пару місяців після закінчення терапії. Це дозволяє виключити будь-які інші артрити і правильно провести реабілітацію та профілактику рецидиву.
- Тестування внутрішньосуглобової рідини. Суглоб пунктирують під місцевою анестезією товстою голкою, після чого забирають частину вмісту внутрішньосуглобової сумки на дослідження. Потім синовію сіють, дивляться під мікроскопом. Збудника всередині суглоба немає, асептичне запалення, але антитіла до збудника там знаходять. Плюс лейкоцити, які підтверджують наявність запалення і його ступінь.
Інструментальна діагностика
На ранніх стадіях захворювання не застосовується. При реактивному артриті відсутня деформація суглоба, тому шукати її безглуздо. Але якщо запалення набуває затяжного характеру, хронизируется, то підключають та інструментальну діагностику:
- Рентгенографія дає можливість побачити зміни у суглобі: остеопороз, звуження внутрішньосуглобової щілини, эрозирование хряща, шпори з остеофітів (такі ж, як на п’яті, наприклад). Метод малоінформативним: тільки у 10% пацієнтів з реактивним артритом є виражена деформація, яка визначається на рентгені.
- УЗД дозволяє розглянути навколосуглобових тканини і діагностувати бурсит, тендовагініт. Крім того при необхідності на УЗД можна виявити патологію нирок або серця. Проте дрібні суглоби ультразвуком не роздивишся.
- Артроскопія рідко використовується при реактивному артриті. Суть – введення відеокамери з ендоскопом всередину суглоба і повна візуалізація всіх процесів, що відбуваються в ньому. Застосовується для діагностики патології коліна, інші суглоби крейди апріорі. Візуалізують таким способом стан хряща, синовії, зв’язок, менісків. На них чітко видно вогнища запалення. Процедура виконується під наркозом і має всі шанси спровокувати пряме інфікування суглоба через порушення цілісності всіх верств суглобової сумки. Тому призначається у виняткових випадках.
Діагностичні критерії
Це ще один спосіб виключення діагнозу реактивного артриту. Якщо є хоча б один з них, мова про реактивності процесу не йде:
- Виявлення в крові ревматоїдного фактора.
- Тофуси кальцію та сечової кислоти (специфічні утворення при подагрі і псевдоподагрі).
- Ревматичні (ревматоїдні) вузлики на поверхні дерми.
- Псоріаз.
- Високий титр стрептококових антитіл (антистрептолизин-Про).
Так виглядає повний цикл діагностики реактивного артриту.
Лікування
Зазвичай курсом комплексної терапії займається лікар-ревматолог, але при переважанні в клініці симптомів тієї патології, яка спровокувала артрит, паралельно до лікування підключається інфекціоніст, окуліст, дерматолог, кардіолог. Проводять лікування як стаціонарно, так і в умовах поліклініки, денного стаціонару. Все залежить від гостроти процесу та тяжкості його перебігу. Госпіталізація є обов’язковою у разі:
- Підбору індивідуальних препаратів.
- Ускладненого перебігу (втягнення в процес серця, судин, нирок).
- Підозри на сепсис.
- Артроскопії.
- Тяжкого стану пацієнта.
Де б не проводилося лікування, основним методом є лікарські препарати. Ліки при реактивному артриті вирішують кілька завдань:
- Знімають запалення.
- Усувають інфекцію.
- Знищують хламідії.
- Лікують ускладнення.
Купірування запалення
Вирішити цю задачу не допомагають антибіотики. Вони викорінюють збудників, але сам процес асептичного запалення характеру погасити не можуть. Тут використовують інші засоби: різні протизапальні лікарські препарати:
- НПЗП або НПЗЗ: Диклофенак, Мелоксикам, Німесулід, Напроксен. Вони знімають больовий синдром і запалення, пригнічуючи цитокіни та медіатори ексудації. Курс терапії зазвичай обмежується двома тижнями під контролем аналізів, оцінюють ефективність купірування запалення. Дозу розраховує лікар залежно від стадії та перебігу запалення, загального стану пацієнта, його ваги. Як правило, це не більше 300-500 мг на добу на три прийоми.
- Цитостатики: Метотрексат, Сульфасалазин, Азатиопроин. Вони впливають на імунітет, пригнічуючи його і тим самим припиняючи вироблення антитіл, що автоматично купірує запалення. Призначаються у виняткових випадках, суворо під контролем лікаря, і він відповідає за дозу і тривалість курсу лікування.
- Гормональні препарати: Преднізолон і його аналоги (Кортизон, Дексаметазон), Метилпреднізолон. Вони знімають запалення, але при цьому пригнічують імунітет, замінюючи його протизапальну дію. Рятує тільки короткочасність їх застосування. Спосіб прийому усередину – трапеція: поступове підвищення дозування до оптимально розрахованої дози, потім кілька днів підтримку цієї дози на одному рівні і поступове зниження до нуля. Весь курс може становити від 5 днів до двох тижнів. Спосіб введення –перорально, парентерально, крапельниці (пульс-терапія), внутрішньосуглобово (при монопоражении, наприклад, реактивний артрит колінного суглоба).
Ліквідація інфекції
Найчастішою причиною патології є ОКИ (гостра кишкова інфекція). Лікується вона антибіотиками. Оскільки артрит розвивається, через який час від початку інфікування, перед призначенням антибіотикотерапії рекомендують перевірити наявність збудника методом ПЛР. При виявленні мікроба проводять визначення його чутливості до антибіотиків. Статеві інфекції укладаються в цю схему (за винятком хламідіозу). Дихальні зазвичай викликаються вірусами і специфічної терапії не мають. Найбільш популярні антибіотики при лікуванні реактивного артриту: Цефазолін, Цефуроксим, Цефтріаксон, Цефепім.
Лікування хламідіозу
Хламідіоз резистентен до патогенетичної терапії. Але він – точна причина синдрому Рейтера. У його лікуванні використовують:
- Макроліди: Еритроміцин, Сумамед, Коаліціада, Вильпрафен по 0,5 двічі на день, не менше двох тижнів.
- Тетрацикліни: Тетрациклін, Доксицилин, Кларитроміцин, Ломефлоксацин, Левофлоксацин за тією ж схемою і в тому ж дозуванні.
- Фторхинолы: Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Ципролет по 400 мг два рази на добу, курс – не менше 10 днів.
Кожна група має свої плюси і мінуси, але навіть приймання максимальних доз не гарантує одужання. Необхідні повторні курси. В середньому лікування триває не менше місяця або двох. Крім того, реактивний артрит весь період терапії вимагає лише захищених статевих контактів і лікування обох статевих партнерів.
Терапія кон’юнктивіту
Вона проводиться за стандартною схемою:
- У перший тиждень – розчин Циклопентолата.
- У другий тиждень – розчин Дексаметазону.
- У третю – розчин Диклофенаку.
- У четверту – розчин Фенілефрину.
Курс – 30 днів. При відсутності ефекту – парабульбарні ін’єкції з гормонами.
Фізіотерапія та інші допоміжні методи
Призначається тільки при реабілітації обмеженого руху в суглобах. Використовують кріотерапію і фонофорез. Крім того, призначається ЛФК, бальнеотерапія, курортне лікування (Мацеста, курорти Мертвого моря).
Наслідки
Якщо лікування реактивного артриту розпочато несвоєчасно або виявилося неефективним, виникають ускладнення. В першу чергу, їх дає хронічний перебіг хвороби, а потім – мляво поточний та рецидивуючий. Практично всі пацієнти з наслідками патології – носії алелі HLA-B27. Найбільш часто пацієнти стикаються з такими ускладненнями:
- Хронізація запалення спостерігається в 20% випадків. Це найпоширеніший негативний результат некоректного ведення пацієнтів з реактивним артритом. Іноді хворим доводиться протягом року приймати протизапальні препарати, що знижує їх працездатність і викликає безліч побічних ефектів.
- Нерухомість суглобів є результатом сильного асептичного запалення. У цьому варіанті спостерігається агресивна мікробна інтервенція шлунково-кишкового тракту, легенів, перикарда. Саме вона є тригером запалення. Реактивний артрит вторинний, супроводжується міалгія і дистрофією м’язів, знижує якість життя пацієнта. Тільки він вимагає додаткових методів лікування, окрім медикаментозної терапії.
- Больовий синдром обумовлений внутрішньосуглобових змінами, є підставою для отримання групи інвалідності, оскільки шипи з остеофітів і необоротна деструкція внутрішньосуглобового хряща не дають шансів на повне одужання.
- Падіння гостроти зору трапляється при розвитку синдром Рейтера. Небезпечно формуванням катаракти, глаукоми. Починається ж з банального ураження слизової оболонки очей. Йому схильні носії HLA-B27. Ураження очей лікується, ніж раніше розпочато лікування, тим краще прогноз.
- Загострення хронічних вогнищ інфекції. Реактивний артрит викликає перикардит і пневмонію, зневоднення за рахунок кишкового синдрому, коліки, апендицит, хронізації захворювань верхніх дихальних шляхів. Знижує імунітет.
Прогноз і профілактика реактивних артритів
Найчастіше, прогноз реактивного артриту сприятливий. Протягом року відбувається повне одужання більш 80% пацієнтів. Всього 20% хронизируется. Однак у тих, хто переніс реактивний артрит, на все життя зберігається ризик рецидиву первинного захворювання, що в свою чергу може викликати рецидив артриту з усіма витікаючими наслідками. А з 20% пацієнтів з хронічним перебігом у 5% розвивається анкілоз суглобів і це стає причиною інвалідності. У зв’язку з цим реактивний артрит є причиною відстрочки від служби в армії або комиссования. Основою профілактики можна вважати попередження первинної патології, особливо хламідіозу. Безладне статеве життя, нерозбірливість у статевих контактах – найбільший ризик рецидиву.
До якого лікаря звернутися?
Лікування реактивного артриту, як його моноформы, так і поліартритом, займається ревматолог. Терапевт, педіатр, окуліст, інфекціоніст, кардіолог, дерматолог, гінеколог, нефролог, невролог – лікують першопричину хвороби та її ускладненням.